Клинико-психологическая практика в структуре профессиональной подготовки клинического психолога

Клиническая психология относится к разряду гуманитарных дисциплин, отличающихся практической ориентированностью подготовки специалистов. Возможность применения профессиональных знаний, навыков и профессионального авторитета при оказании психологической помощи определяет высокие требования к компетентности, морально-этическому сознанию и личным качествам психолога. Ошибки в практической психологической работе с человеком, будь то психокоррекционная работа или диагностика психического состояния, могут иметь весьма серьезные и непредсказуемые последствия, поэтому психологическое вмешательство может осуществляться лишь при четком осознании психологом границ своей компетенции (Алехин А.Н., 2012).

С нашей точки зрения, практикоориентированная направленность подготовки специалиста в области клинической (медицинской) психологии предполагает развитие таких умений, как:

• реализовывать полученные ранее теоретические знания в условиях, приближенных к профессиональной деятельности;
• проводить экспериментальную работу непосредственно в рамках изучаемой темы;
• решать конкретные профессиональные задачи в реальных профессиональных условиях.

Иными словами, изучение практической составляющей работы специалиста в процессе обучения открывает перед обучающимся возможности приобретения опыта профессиональной деятельности, реализации проб такой деятельности в различных направлениях будущей специальности.

Подготовка специалиста клинического психолога имеет целый ряд специфических особенностей. Клиническая психология, являясь дисциплиной, интегрирующей медицинские и психологические знания, находит себе применение практически во всех областях общественной практики: образовании, здравоохранении, социальной работе, обеспечении профессиональной деятельности. Практическая направленность в формировании компетентности клинического психолога обеспечивается овладением им клинико-психологическим методом. В широком понимании (Комер Р., 2007) клинико-психологический метод предполагает целостное понимание человека. То есть позволяет изучать не нарушения, а личность, не столько классифицировать и диагностировать, сколько понимать и помогать (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011). Исторически клинико-психологический метод является продолжением клинического метода, выработанного в медицинской практике, но включившего в себя анализ высших проявлений человеческого - личность человека и его переживания. В силу своей универсальности и естественно-научного обоснования (наблюдение, обобщение, эксперимент) этот метод является методом выбора не только в специальной (клинико-психологической) практике, но может и должен эффективно использоваться и в педагогике, и в профессиональной психологии, и во многих других сферах деятельности, где взаимодействие «человек-человек» является основным содержанием

Объектом клинико-психологического метода является целостный человек, рассматриваемый во множестве аспектов его проявлений (телесном – психофизиологическом, когнитивном – высшие психические функции, социальном – личность, сексуальном – пол). Предметом становится поведение человека на всех уровнях его организации (эмоциональные реакции и состояния, особенности познавательной деятельности, особенности личности, характер адаптации и признаки её нарушений).

Основными составляющими клинико-психологического метода, как уже было сказано, являются психодиагностическая беседа, психодиагностическое интервью, наблюдение, биографический (анамнестический) метод, изучение продуктов деятельности, а также количественно-качественный анализ содержания (контент-анализ) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003).

Выделяются следующие отличительные особенности клинико-психологического метода (Щелкова О.Ю., 2011):

• ситуативность – повышенное внимание к текущим обстоятельствам, конкретной ситуации в жизнедеятельности испытуемого
• многоаспектность – использование многообразных источников информации об испытуемом с акцентом на биографической информации, истории и динамике развития личности
• идеографичность – внимание к уникальным, свойственным только данному человеку характеристикам и особенностям
• индивидуализация – неформализованный, нестандартизованный, приспособленный к особенностям данного испытуемого способ получения и анализа эмпирической информации
• интерактивность – активное взаимодействие психолога и испытуемого в процессе индивидуализированной беседы
• интуитивность – доминирующая нагрузка при получении информации и ее интерпретации приходится не на стандартизированные процедуры, а на профессиональную интуицию и клинический опыт психолога

В то же время, клинические психологи, работающие с детьми и подростками с нарушенным развитием, ограниченными возможностями здоровья и пограничными состояниями, помимо овладения методом клинико-психологической диагностики, должны осуществлять следующие виды практической деятельности: коррекционную, экспертную, психотерапевтическую, а также принципами восстановительного обучения и пр. Причем все эти виды деятельности имеют неодинаковое значение (Зверева Н.В., Горячева Т.Г., 2013). Остановимся на основных из них:

• клинико-диагностическая – выявление и описание структуры дефекта; конкретные формы зависят от использования диагностических методик
• коррекционная – система мер психологической помощи, направленной на улучшение протекания отдельных психических функций или их структурных элементов, обеспечивающих поведение (например, обучение определенным социальным навыкам и т.п.) и обучение детей и подростков с проблемами (концентрация внимания, объем памяти и т.п.)
• экспертная – оценка уровня развития ребенка с помощью качественного и количественного анализа и с применением соответствующих методик (клинических, проективных, психометрических и т.п.)
• консультативная – консультирование детей и их родителей по проблемам развития ребенка. Коррекции выявленных нарушений и психотерапевтической поддержки, поддержка и консультирование семьи
• психотерапевтическая – участие в психотерапевтических сеансах, кратковременных и долговременных, с детьми и подростками и их семьей и окружением
• деятельность сопровождения – психолого-педагогическое сопровождение детей с нарушенным развитием, ограниченными возможностями здоровья и детей с особыми образовательными потребностями

Необходимость правильного понимания своих профессиональных возможностей становится особенно актуальной, когда речь заходит о психических расстройствах, которые не всегда распознаются консультирующими психологами и нередко становятся объектом необоснованного и нецелесообразного вмешательства с неблагоприятными последствиями не только для состояния больного, но и для профессиональной самооценки психолога (Алехин А.Н., 2012).

Детализация цели относительно каждого вида практической деятельности в рамках учебного процесса закономерно проявляется в ожидаемых результатах освоения конкретной практикоориентированной дисциплины. Примером может служить разработанная нами программа дисциплины «Практикум по детской клинической психологии» (Малкова Е.Е., 2012), нацеленная на развитие профессиональной компетентности обучающихся на основе систематизации профессиональных знаний о прикладных аспектах детской клинической психологии, задачах, принципах и методах клинико-психологического обследования детей и подростков с аномалиями развития, а также формирование базовых навыков клинико-психологической диагностики нарушений познавательной, эмоциональной, волевой сферы и личности детей и подростков с отклонениями в развитии.

Так, ожидаемые результаты освоения этой практикоориентированной дисциплины условно разделены нами на три группы.

1. Способности, характеризующие готовность к выполнению клинико- и экспериментально-психологического исследования:

• ставить исследовательскую проблему и доказывать её актуальность;
• формулировать цель исследования и определять круг исследовательских задач, оценивать их практическую ценность;
• владеть навыками организации и проведения клинико- и экспериментально-психологического исследования.

2. Способности студента, характеризующие его готовность к представлению результатов клинико- и экспериментально-психологического исследования:

• владеть навыком устной презентации результатов исследования;
• владеть навыком подготовки текста клинико-, пато- или экспериментально-психологического психологического исследования, отражающего результаты исследования;
• владение навыком подготовки письменного отчета о проведенном исследовании (протокол исследования) и полученных результатах (комплексное психологическое заключение).

3. Способности студента, характеризующие его готовность к деятельности в команде специалистов (педагогов, врачей, психологов):

• § владение навыком коллективного обсуждения актуальной практической проблемы, в том числе вести научную дискуссию;
• § владение различными способами коллективной презентации научной информации и конкретных результатов исследования;
• § продуктивно взаимодействовать с социальными партнерами при осуществлении клинико-психологического исследования;
• § владеть навыками доклада и участия в обсуждении полученных в клинико-, пато- и экспериментально-психологическом исследовании данных на расширенных консилиумах с участием других специалистов.

Кроме того, согласно ФГОС, практикоориентированная программа подготовки специалиста по своей сути должна содержать три основные части, соотношение которых по весу и насыщенности неравнозначно: аудиторная работа (1/6 часов отведенных на дисциплину), практические занятия на базе (1/3 часов отведенных на дисциплину), самостоятельная работа (1/2 часов отведенных на дисциплину).

Понятно, что в академической форме аудиторного занятия возможно изложить лишь общую теорию методики практической работы клинического психолога. При этом все многообразие вариантов сочетаний диагностических признаков останется «за кадром», поскольку заведомо может быть воспроизведено только в процессе практического знакомства с тем или иным методом работы, причем желательно – в сопоставлении ряда примеров.

Исходя из этого, аудиторную работу целесообразно организовывать преимущественно в форме семинарских занятий, содержание которых должно быть непосредственно связано с практической работой на клинических базах:

• доклад и обсуждение вопросов, имеющих непосредственное отношение к процедуре и основным положениям, которые необходимы для проведения экспериментальных исследований на клинической базе,
• доклад результатов и обсуждение заключений/отчетов о проводимых на базах исследованиях.

Таким образом, студенту предоставляется возможность проанализировать все многообразие сочетаний множества диагностических показателей, предоставляемых большинством клинических методик, очень многообразно, но далеко не случайно. Оно имеет свою логику и отражает скрытые закономерности функционирования личности. Понимание этой логики приходит лишь с опытом (Яньшин П.В., 2004).

Для облегчения усвоения материала используются разборы клинических случаев с использованием архивных историй болезни, протоколов психологических исследований и заключений, а также участие в реальных консультативно-диагностических процедурах на клинических базах.

Практические занятия на клинической базе имеют особое значение и составляют основную часть, которая в учебном плане обозначена в разряде аудиторных. Выбор базы практики осуществляется с учетом особенностей подготовки специалиста, как в рамках направления профессиональной подготовки, так и основной образовательной программы исходя из того, что объектом приложения сил будущего специалиста клинического психолога являются сложные патопсихологические проявления, развивающиеся в течение болезни (Холмогорова А.Б., 2010, Астапов В.М., Малкова Е.Е., 2012). Поэтому, для организации и проведения практических занятий на специализированных базах могут быть выбраны разнообразные учреждения, на базе которых студенты будут отрабатывать навыки практической деятельности в реальных условиях. К таковым при подготовке, в частности, клинических психологов могут быть отнесены специализированные учреждения социальной защиты, образования и здравоохранения, заключившие договора с факультетом или университетом:

• специализированные ДОУ для детей с проблемами в развитии
• специализированные ОУ общего среднего образования для детей с проблемами в развитии
• профильные научно-исследовательские институты;
• специаизированные клиники, поликлиники и медико-психолого-педагогические центры
• другие профильные учреждения, на базе которых может быть проведено клинико-психологическое исследование.

На наш взгляд, в современных условиях к отбору содержания и организации практических занятий на базах целесообразно подходить с точки зрения средового подхода, когда каждое практическое занятие является для каждого студента своеобразной средой его профессионального роста (Бремс К., 2002, Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003, Карвасарский Б.Д., 2004, Холмогорова А.Б., 2010, Зверева Н.В., Горячева Т.Г., 2013). Поэтому нам представляется крайне важным, чтобы в список для проведения практических занятий входили только те специализированные учреждения, которые в своем составе в качестве структурного подразделения содержат лаборатории/кабинеты клинических психологов, либо в штате которых предусмотрены соответствующие ставки. Соответственно, в процессе освоения практикоориентированной дисциплины студент оказывается «погруженным» в профессиональную среду, общаясь с коллегами и смежными специалистами, исполняя (под руководством преподавателя) профессиональные обязанности клинического психолога. В связи с этим, можно выделить три условных пространства (Тряпицына А.П., 2000, Акулова О.В., Верещагина Н.О., Даутова О.Б., Менг Т.В., Пискунова Е.В., Попова Е.В., Станкевич П.В., Тряпицына А.П., Шубина Н.Л., 2007, Создание инновационной системы…, 2011), в которых студент осваивает необходимые компетенции:

• пространство подготовки (знакомство с функциональными обязанностями специалиста-психолога данной базы, его прав и обязанностей, особенностей взаимодействия с коллегами и изучение структуры учреждения/базы и т.п.),

Заметим, что процесс психологического консультирования – это живое взаимодействие психолога и испытуемого. Он плохо алгоритмизируем и включает интуицию психолога, как инструмент психодиагностики. Обследование, за малым исключением, проводится индивидуально, «с глазу на глаз», в атмосфере полной конфиденциальности. Это требует от психолога умения налаживать с испытуемым продуктивный контакт и поддерживать его в течение всего обследования. Клинический подход требует развития наблюдательности, гибкости и точности реакций, сензитивности и способности психолога к самонаблюдению и рефлексии (Яньшин П.В., 2004).

Идеалом и целью клинической работы психолога является понимание глубинных причин психологического неблагополучия, истинного источника проблем, психических нарушений или дисгармонии личности испытуемого. Соответственно, клиническим методом исследования очень трудно овладеть самостоятельно без помощи наставника.

• пространство опыта (выполнение функциональных обязанностей специалиста психолога в реальных условиях),

Поскольку профессия клинического психолога предполагает обязательное обращение к конкретным историям болезни и жизни реальных пациентов (Зверева Н.В., Горячева Т.Г., 2013), то одним из лучших способов познакомить учащихся с конкретной детской или юношеской проблемой оказывается описание реального ребенка. Клинические описания, поданные в доступной, занимательной форме, помогают учащимся понять проблему ребенка в контексте теоретического материала и обеспечивают основу для всестороннего изучения характера расстройства. В процессе обучения мы описываем различные случаи детских расстройств, взятые из наших клинических архивов и архивов наших коллег (архивные истории болезни, протоколы исследований, заключения специалистов, включая психологические). Затем мы ссылаемся на эти случаи, когда описываем течение расстройства, что дает учащемуся полное представление о ребенке в контексте его семьи, сверстников, социума. В дополнение к клиническому материалу по отдельным случаям мы используем выдержки, цитаты, видео и фотографии, с тем, чтобы учащиеся лучше представляли себе реальные трудности, стоящие перед детьми с психологическими расстройствами и их семьями. Рассказы участников и описания конкретных ситуаций позволяют глубже понять повседневную жизнь таких детей и дадут более реалистичное изображение их достоинств и недостатков (Мэш Э., Вольф Д., 2007). Поскольку дети, которым оказывается психологическая помощь, часто демонстрируют более чем одну диагностическую категорию, каждый раз обсуждаются сопутствующие патологические процессы и нормы развития, которые помогают принимать диагностические решения.

Подробно разбирая достаточное количество клинических примеров, пытаемся разъяснить симптоматологию психических расстройств и пролить свет на различные возможности их диагностики и лечения. Таким образом, можно пробудить сочувствие и понимание к пациенту как к человеку, чтобы знание исходило из сердца и основывалось на уважении к индивидуальному пути, который должен пройти каждый человек. Наконец, описание различных приемов диагностики и терапии создает условия для возникновения желания обучающегося обратиться к своим внутренним творческим возможностям.

• пространство презентации(участие в обсуждениях полученных результатов с коллегами и смежными специалистами базы, а также в консилиумах).

Еще одним из наиболее эффективных аспектов обучения оказался обмен собственным опытом между обучающимися. Энтузиазм зарождается, когда занятия направлены не только на передачу необходимых интеллектуальных знаний, но и на сопряжение этих знаний участниками с собственными переживаниями (Рюмке А., 2010). Помимо осознания необходимости такой интеграции знаний, мастерства и жизненного опыта на личном уровне, крайне важным является выработка потребности в создании целостного и общедоступного образа человека.

Находясь в пространстве презентации, студент учится не столько распознавать картины болезней, сколько видеть в пациенте другого человека с его уникальной проблематикой, его неповторимым путем эволюции. В этой области мы имеем дело не с пациентом, обращающимся за помощью, и «лечащим» его профессионалом, а скорее с сотрудничеством двух людей, оба из которых внутренне развиваются вследствие возникшего между ними взаимодействия.

Самостоятельная работа является важнейшей составляющей подготовки специалиста-практика (Тряпицына А.П., 2000, Акулова О.В., Верещагина Н.О., Даутова О.Б., Менг Т.В., Пискунова Е.В., Попова Е.В., Станкевич П.В., Тряпицына А.П., Шубина Н.Л., 2007, Балакирева Э.В., Богданова Р.У., Даутова О.Б., Даргевичене Л.И., Пискунова Е.В., Тряпицына А.П., 2008), включающую в себя подготовку к семинарским занятиям, обработку полученных на базах результатов исследования и их осмысление с учетом освоенных на теоретических дисциплинах положений, а также написание заключения/отчета о проведенной на практическом занятии работе и подготовка доклада/презентации.

Таким образом, подготовка специалистов в области клинической психологии предполагает комплексное усвоение обучающимися знаний по психологии, медицине и смежным областям, их фундаментальных теоретических концепций, прикладных аспектов применительно к задачам подготовки этих специалистов (Яковлев Г.М., 2003).

Среди основных методологических принципов клинико-психологической работы с детьми и подростками нами выделяются следующие (Астапов В.М., Малкова Е.Е., 2012).

Принцип комплексности и системности предполагает не только всестороннее обследован психологом, но и другими специалистами (психиатром, невропактологом, дефектологом, логопедом и др.), с которыми психолог должен находиться в контакте, учитывая результаты их обследования для более полного анализа причин и психологической структуры состояния ребенка. Другими словами, психолог не может ограничиться просто исследованием психических явлений по отдельным изолированно взятым показателям, он должен исследовать их взаимосвязи, рассматривать их в системе.

Принцип моделирования или деятельностного подхода предполагает учет того, что психические процессы развиваются в онтогенезе по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми.

Принцип единства качественного и количественного анализа обеспечивающий объективность получаемых данных, когда в психологической работе наряду с фиксацией объективных данных, не прерывая эксперимента, осуществляется переход к планомерному и целенаправленному качественному анализу, изменяющему стратегию эксперимента в зависимости от структуры измененных или сохранных форм психической деятельности.

Принцип индивидуального и личностного подхода подтверждающий приоритет ведущей формы работы – индивидуальную работу клинического психолога с ребенком, поскольку только она дает возможность максимально полно выявлять все специфические особенности психического дизонтогенеза, гибко реагировать на состояние больного ребенка, учитывая его возможности и особенности познавательной и эмоциональной сфер, личностных особенностей и т.д.

Принцип единства диагностики и коррекции предполагает постоянную нацеленность клинического психолога в работе с детьми на оказание помощи, когда процесс психологической диагностики содержит в себе и коррекционные возможности обучающего эксперимента.