Современный взгляд на Астраханскую риккетсиозную лихорадку в Астраханской области

Цель: Проанализировать эпидемиологические аспекты и клиническую симптоматику у больных АРЛ среднетяжелого течения на территории АО.

Материалы и методы исследования: За период 2012 - 2018 гг. на базе ОИКБ им. А.Н. Ничоги г. Астрахани было обследовано 120 больных с диагнозом АРЛ. У 100 % пациентов имелось подтверждение диагноза крови на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с антигеном R. Conorii caspia.

Результаты: АРЛ является острым инфекционным заболеванием из группы клещевых пятнистых лихорадок, протекающим в виде лихорадки, сопровождающейся сыпью, чаще всего с благоприятным клиническим исходом.

Возбудитель заболевания - Rickettsia conorii caspia, паразитирует в основном в цитоплазме, длина риккетсии преимущественно 0,8 - 1 мкм, окружена двумя трехслойными мембранами.

Для АРЛ характерен трансмиссивный путь передачи инфекции, что подтверждается четко выраженной сезонностью заболеваемости, которая совпадает с периодом активности иксодовых клещей. Источниками возбудителя являются собаки, домашние животные, а также ежи, зайцы, у которых инфекционный процесс протекает в бессимптомной форме.
Резервуаром являются иксодовые клещи Rhipicephalus pumilio. Клещи сохраняют риккетсии пожизненно и передают их трансовариально. Человек заражается в результате присасывания инфицированных клещей в нимфальной и имагинальной фазах, а также известны случаи заражения АРЛ контактным путем при втирании гемолимфы, раздавленного клеща. Входными воротами в этих случаях являются – кожа в месте укуса клеща или поврежденный кожный покров при контакте с зараженной кровью.

Факторами риска в развитии данного заболевания считается длительный контакт с зараженными животными, а также такие профессии как ветеринары, охотники, сельхозрабочие, животноводы.

Заболеваемость среди жителей села составила 59,9 %, а среди городского населения 40,1 %.

В ходе сбора эпидемиологического анамнеза было установлены: укус клеща (22%), контакт с собакой (8,2%), отдых на природе (20,5%), выезд на рыбалку (8,7%), работа на участке (16,8%), работа на сенокосе (2,5%), сельско-хозяйственные рабочие (4,2%) и в большинстве случаев эпидемиологический анамнез не удалось выяснить (16,9%).

Сезонность заболевания для АО преимущественно с апреля по октябрь с пиком заболеваемости в июле и августе месяце, что связано с нарастанием в это время численности клеща, в основном его ювенальных форм (нимфы, личинки).

 

Табл. 1. Помесячная динамика заболеваемости АРЛ
на территории АО за период с 2013-2018 гг.

 

Месяцы	Года
	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Январь	-	-	-	-	-	-	-
Февраль	-	-	-	-	-	-	-
Март	-	1	-	-	-	-	-
Апрель	5	8	1	1	-	-	-
Май	34	37	30	24	26	9	42
Июнь	22	48	43	50	28	15	31
Июль	71	81	64	35	53	29	43
Август	102	167	77	87	61	47	129
Сентябрь	59	42	73	75	109	56	37
Октябрь	-	2	1	35	8	14	-
Ноябрь	-	-	-	3	8	-	-
Декабрь	-	-	1	-	-	-	-
Итого:	293	386	232	310	293	170	282

 

Наибольшее число зарегистрированных случаев АРЛ на территории АО выявлено в: г. Астрахань (690 случ.), Харабалинский (312 случ.), Красноярский (286 случ.), Приволжский (279 случ.), Наримановский (166 случ.) районах.

Наименьшее число зарегистрированных случаев АРЛ было выявлено в: Черноярском (1 случ.), Ахтубинский(7 случ.), Володаровский (18 случ.) районах.

Всего за период 2012 - 2018 гг. было зарегистрировано 2024 случаев АРЛ на территории АО, летальность при этом составила 14 случаев (0,69%).

 

Табл. 2 Заболеваемость АРЛ по районам с 2012-2018 гг.

 

Районы	Года							Итого	Летальность
	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Ахтубинский	1	1	-	3	1	1	-	7	-
Володарский	3	4	2	-	3	2	4	18	-
Енотаевский	7	5	6	6	20	7	9	60	-
Икрянинский	10	12	20	12	23	9	11	99	1
Камызякский	7	12	13	8	6	8	17	71	2
Красноярский	43	62	34	40	48	18	41	286	3
Лиманский	8	1	4	3	5	12	4	37	-
Наримановский	29	26	20	23	33	12	23	166	3
Приволжский	44	56	46	46	33	20	34	279	2
Харабалинский	35	59	49	48	43	35	43	312	-
Черноярский	-	1	-	-	-	-	-	-	-
г. Астрахань	106	147	96	121	78	46	96	690	3
Астраханская область	293	386	290	310	293	170	282	2024	14

 

Преобладающее число больных: взрослые - 80%, среди детей до 17 лет зарегистрировано 20%. Наибольшее число заболеваний приходится на возрастные группы 40-49 лет (12,5%), 50-59 лет (21,4%) и 60-69 лет (18,7%). Ежегодно регистрируется заболеваемость детского населения (20%), дети школьного возраста составили 7-14 лет – 41%, дошкольного – 53,8%.

Распределение по полу на долю мужчин приходится 46,2%, на долю женщин 53,8%.

Распределение по профессиональному признаку: дети, организованные в ДДУ – 4,7% (82 случ.), учащиеся школ – 9,7 % (169 случ.), неработающие - 22% (383 случ.), служащие -11,9 % (207 случ.), рабочие -11% (193 случ.), пенсионеры - 33,5% (583 случ.), сельхозрабочие – 0,7% (12случ.), неорганизованные дети – 5,6% (98 случ.), предприниматели - 0,3% (6 случ.), медработники – 0,5% (9 случ.).

Больные поступали в стационар чаще на 6 сутки заболевания, обращаемость была связана с появлением характерной для АРЛ экзантемы. Реже пациенты поступали на 9 сутки от начала заболевания.

Клиническая картина АРЛ во многом схожа с таковой при Крымской геморрагической лихорадке и некоторых паразитарных заболеваниях, что делает актуальным более углубленное исследование симптоматики АРЛ.

В клиническом течении АРЛ выделяют 4 стадии: инкубационный период (0-3 недели), начальный (0-5 дней), разгара (5-15 дней), реконвалесценции (от 15 дней).

Для типичной картины АРЛ характерна триада симптомов: первичный аффект (ПА), экзантема и регионарный лимфаденит.

На месте укуса до начала температурной реакции (от 4 до 15 суток) образуется первичный аффект, в виде папулы с гиперемированной ареолой диаметром 5×4 мм, от бледно-розового до бордового цвета, в центре представлен эрозивно-язвенный дефект, покрывающийся корочкой. ПА локализовался преимущественно на коже нижних конечностей, туловище, реже на коже шеи и головы.

С возникновением ПА наблюдается картина регионарного лимфаденита, преимущественно увеличивались поднижнечелюстные (72,7%), паховые (14%), подмышечные (14%) лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненны, плотные, не спаяны друг с другом, в диаметре составляли 1 - 5 см.

Продромальный период АРЛ встречался только в 14% случаев, характеризовался головными болями, ломотой в теле, ухудшением сна, снижением аппетита, постепенным увеличением температуры тела, такое явление продолжалось в течении двух дней.

В 86% случаев отмечали острое начало заболевания, проявляющееся резким подъёмом температуры тела. Суточное изменение температурной кривой варьировало в пределах от 0,5 - 3 ⁰C, максимальный подъем температуры 39,0-40,0 ⁰ С. Лихорадка является основным симптомом АРЛ, которая регистрировалась у всех больных и сочеталась с ознобом, при АРЛ с геморрагическим синдромом среднетяжелого течения носила продолжительный характер.

Начальный период заболевания характеризуется от момента повешения температуры тела до появления сыпи, при этом наблюдается: общая слабость (100%), головные боли (98,1%), мышечные боли (67,6%), суставные боли (55,7%), снижение аппетита (36,6%), ознобы (66,6%), тахикардия свыше 80 ударов в минуту была у 45,5% обследованных, у 25,1% тахикардия свыше 100 ударов в минуту, увеличение печени 30,4%. Синдромы интоксикаций встречались в виде: головокружений (6,2%), тошноты (6,9%), рвоты (41%), артериальная гипотензия (2,1%).

Наиболее частым симптомом при АРЛ являлась миалгия, локализовавшаяся преимущественно в икроножных мышцах 57,8 %, в бедренных мышцах 25,9%, предавая «обезьянью походку».

Со стороны слизистой коньюктивы наблюдали покраснение, а на слизистой склер выявляли выраженную инъекцию сосудов.

На слизистых оболочках полости рта у больных регистрировали розеолы в 51,1% случаев и единичные петехии (33,3 %) на мягком небе, у основания язычка и на передних дужках.

Среди клинических симптомов в период разгара АРЛ наблюдались дермальные изменения. Появление сыпи на кожных покровах указывало на переход болезни в период разгара. В 100% случаев наблюдалось розеолезно-папулезные элементы, располагающиеся симметрично, в большинстве случаев локализовались в нижней части туловища, в области ягодиц и нижней конечности. Единичные случаи высыпания были представлены на лице и коже верхних конечностей. Сыпь преимущественно округлая, имела нечеткие границы, диаметр составил 0,5-1,5см, от бледно-розового до ярко-красного цвета.

В период разгара на высоте лихорадки и максимального проявления экзантемы самочувствие больных ухудшалось за счет усиления синдрома общей интоксикации организма.

При АРЛ диагностировалась гематурия, сопровождающаяся повышением концентрации креатинина в крови в 3-4 раза и протеинурией свыше 0,033 г/л. В единичных случаях диагностировали гепатомегалию, при этом увеличение размеров печени предшествовало появлению геморрагических элементов сыпи и совпадало с пятым днем болезни.

Увеличение селезенки отмечали только у 27,7 % больных АРЛ, в большинстве случаев удавалось определить ее нижний полюс, который выступал в среднем на 2 сантиметра и был эластичным и безболезненным.

Для острого периода АРЛ при развитии гемокоагуляционных нарушений характерно снижение функциональной активности тромбоцитов на фоне тромбоцитопении. В период реконвалесценции эти нарушения полностью восстанавливались.