Клинико-эпидемиологическая обстановка Крымской геморрагической лихорадки на территории Астраханской области

Цель исследования: Проанализировать эпидемиологические и клинические данные у обследуемых больных КГЛ на территории АО

Материалы и методы исследования: За период 2011 - 2018 гг. на базе ОИКБ им. А.Н. Ничоги г. Астрахани было обследовано 32 больных с диагнозом КГЛ с геморрагическим синдромом среднетяжелого течения. Диагноз подтверждался в 100 % случаев определением специфических противовирусных антител методом ИФА и обнаружение генома вируса КГЛ методом ПЦР.

Результаты: КГЛ - острое арбовирусное заболевание, относящиеся к зоонозам с природной очаговостью, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным геморрагическим синдромом. В тяжелых случаях может наблюдаться инфекционно-токсический шок, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмония и присоединение других бактериальных инфекций [5,8].

КГЛ входит в категорию инфекционных болезней, которые могут привести к возникновению массовых чрезвычайных ситуаций, тем самым может вызвать угрожающее положение санитарно-эпидемиологическому благополучию населения региона. В период с 2011-2018 год заболеваемость КГЛ в Астраханской области носит неустойчивый характер, а показатели летальных исходов высоки [9].

Впервые в СССР КГЛ выявили военные врачи на территории Крыма в 1944 году, где было выявлено 2 смертельных случая, позднее изучением данного заболевания начал в 1944 г. М.П. Чумаков, который выявил 162 случая заболевания КГЛ на территории Крыма. АО не является исключением для проведения научных экспедиций, они начали проводиться с 1953-1967 г, где было выявлено 203 случая, в период с 1953-1967 год фиксировалось 9 случаев, с 1984-1996 регистрировались спорадические случаи [8, 10]. За период с 2000- 2018 гг. на территории АО зарегистрировано 155 случаев заболевания КГЛ, с общей летальностью 6,5 %.

Вирус КГЛ относится к РНК-содержащим арбовирусам, входит в состав Bunyaviridae, род Neirovirus. Относится ко II группе патогенности. Он малоустойчив в окружающей среде, при кипячении погибает при температуре 37˚C через 20 ч, при 45˚С через 2 ч.

Резервуаром инфекции принято считать диких и домашних млекопитающих, а также человека, переносчиками инфекции служат клещи, мокрецы. Основным резервуаром считаются клещи 27 видов и подвидов [10], но для АО резервуаром являлись иксодовые клещи рода Hyalomma marginatum. Заражение людей происходило различными механизмами, в основном – это трансмиссивный механизм, но встречаются упоминания о заражении контактным механизмом. Заражение человека от животного происходило преимущественно трансмиссивным путем, т.е. при укусе клеща, при раздавливании переносчика и втирании возбудителя в поврежденный кожный покров. От животных к человеку инфекция может передаваться контактным путем, в основном, при разделке туш. Вирус от человека к человеку передавался преимущественно контактным путем, при этом обязательным условием должна быть зараженная кровь от больного человека.

Входными воротами инфекции являлись – кожа в месте укуса клеща или поврежденный кожный покров при контакте с зараженной кровью.

Факторами риска считается - проживание и длительные поездки в эндемичные территории, а также такие профессии как: ветеринары, охотники, животнотноводы, сельскохозяйственные работники. Восприимчивость людей к данной инфекции высокая, постинфекционный иммунитет длится 1-2 года.

На территории АО наибольшее количество зарегистрированных больных с 2011 по 2018 гг. наблюдалось: г. Астрахани (8 случ.), Красноярском (7 случ.), Приволжском (5 случ.), Володаровском (4 случ.), Харабалинском (2 случ.), Камызякском (3 случ.), районах. Наименьшее число зарегистрированных лиц наблюдалось в Черноярском (1 случ.), Наримановском (1 случ.), районах.

Во всех случаях заражение происходило после укусов пастбищного клеща Hyalomma marginarum, данные клещи расположены равномерно на всей территории области. Стабильно высокая численность их отмечается в дельтовых районах - Икрянинском, Наримановском, Камызякском, Харабалинском, Красноярском, Лиманском, Енотаевском, Приволжском, Володарском.

Сезон заболевания совпадал с периодом его активности, т.е. для территории АО характерна весенне-летняя сезонность. Так в апреле был зарегистрирован 1 случай заболевания КГЛ (2,9 %), в мае 9 случаев (27,5 %), в июне 13 случаев (41,2 %), июль 8 случаев (25,5 %), август 1 случай (2,9 %), т.е. пик заболеваемости приходится на июнь месяц.

Большинство заболевших - жители сельской местности 82,3 % случаев, их трудовая деятельность была связана с животноводством и полевыми работами. На долю городского населения приходится 17,7 % заболевших.

Большинство обследуемых больных КГЛ составили мужчины (72,5 %), что уступает доли женского населения (27,5 %) в 2,5 раза. Возрастной период охватывает с 15 по 79 лет, случаи заболевания детей до 14 лет зарегистрировано не было.

В ходе сбора эпидемиологического анамнеза отмечались случаи контакта с клещом (50 %), укус клеща (33 %), выезд на природу (10 %), эпидемиологический анамнез не удалось выявить в 7 % случаев.

Показатели летальных исходов при КГЛ на территории АО велики, так в период с 2000 - 2018 год показатель летальности составил 6,5%, что составляет 11 смертельных случаев. Крайний случай смертельного исхода был зарегистрирован в 2017 году на территории Камызякского района АО.

Вирус способен проникать в организм человека через кожу в месте присасывания клеща или мелкие травмы при контакте с кровью зараженного человека, далее проникает в ретикулоэндотелиальную систему, где идет репликация и накопление вируса, затем вирус в большом количестве проникает в кровь и распространяется по всему организму, вызывая развитие клинической картины.

За медицинской помощью в 53 % случаев больные обращались на 2-4 сутки после укуса клеща.

Клинические проявления заболевания, характеризовались продолжительностью инкубационного периода, который составляет в среднем от 12 часов до 15 суток. Для КГЛ характерно циклическое течение, в котором выделяют: инкубационный период, начало заболевания, геморрагическая фаза и исходная фаза. Существует три формы заболевания: легкая, средняя и тяжелая форма, на территории АО зарегистрирована только средняя и тяжелая форма заболевания.

При осмотре кожных покровов, после укуса клеща, отмечался первичный аффект, локализирующийся, в основном, на нижних конечностях и туловище. Первичный аффект представлял собой пятно или папулу с четкими контурами в диаметре до 0,5-0,8 мм ярко-красного цвета, в центре геморрагическая корочка, сопровождающаяся регионарным лимфаденитом, безболезненными лимфатическим узлами диаметром 0,6-0,8 см.

В наших исследованиях начальный период заболевания характеризовался внезапным острым началом, без продромальных периодов. В большинстве случаев (87,3 % ± 5,5 %) до появления первых элементов сыпи на коже и слизистых оболочках, заболевание характеризовалось стойким повышением температуры тела до 39,0 - 40,0˚С. Нередко больные указывали на час заболевания. Основной тип лихорадочной кривой у больных КГЛ с наличием в клинике ГС был представлен в виде «двугорбой». Одновременно с лихорадкой в течении первых 2-5 суток наблюдались: слабость (100 %), головная боль (97 %), артралгия (85 %), миалгия (76,5 %), головокружение (46,1 %), гепатомегалия (42,7 %), диспепсические явления (38 %).

У наблюдаемых больных период разгара заболевания характеризовался геморрагическим проявлением (4,5 день болезни), развивающимся после спада температуры. ГС в клинической картине заболевания КГЛ выявлялся в форме бесполостных и полостных кровотечений. В 58 % случаев были выявлены бесполостные кровотечения, на долю полостных кровотечений приходилось 42 % случаев.

Характерными признаками для ГС бесполостных кровотечений являлось появление геморрагий на коже и слизистых оболочках (86 %), кровоточивость десен (59 %), постинъекционные кровоподтеки (38 %), посттравматические кровотечения (9,5 %).Элементы сыпи при ГС были представлены петехиями с четкими границами, без склонности к слиянию фиолетового, ярко - красного цвета, которые локализовались преимущественно на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, боковых поверхностей туловища. В большинстве случаев высыпания были представлены розеолезно-папулезной сыпью. В единичных случаях кожные высыпания были смешанного характера. Как правило, сыпь сохранялась в течении 5 суток.

В свою очередь, полостные кровотечения при ГС были представлены в виде: носовых, желудочно - кишечных, маточных кровотечений, а также присутствовало явление микрогематурии. На долю носовых кровотечений приходилось 19 % случаев, кровотечения были непродолжительными. Желудочно-кишечные кровотечения встречались в 19 %, что проявлялось в виде рвоты «кофейной гущи» или наличием кала темного цвета. У 22 % больных фиксировали явление микрогематурии, что лабораторно подтверждалось присутствием в моче 4 эритроцитов в поле зрения. Маточные кровотечения встречались только у пациентов с тяжелой формой ГС КГЛ.

При наступлении геморрагического синдрома состояние пациентов заметно ухудшается, что связывается с массивной интоксикацией организма.

Со стороны дыхательной системы в 25,4 % случаев пациенты предъявляли жалобы на сухой редкий кашель. У 36,3 % определялась нестабильность аускультативных данных, которая проявлялась в нестабильности чередования сухих и влажных хрипов в течении дня.

Со стороны центральной нервной системы ярких симптоматических явлений выявлено не было.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в 83 % случаев были выявлены незначительные нарушения. Приглушенность сердечных тонов встречалась в 79,4% случаев, тахикардия наблюдалась в 63 % случаев. Показатели систолического артериального давления были в пределах 100-130 мм. рт. ст, а диастолическое колебалось от 90-95 мм. рт. ст.

Со стороны пищеварительной системы пациенты предъявляли жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе, а также на склонность к анорексии.

На 7 день заболевания наблюдалось стойкое увеличение печени на 1-3 см из-под края реберной дуги. При лабораторном исследовании было выявлено увеличение биохимических маркеров: общий билирубин 22,5 мкмоль/л, прямой билирубин 9,8 мкмоль/л, непрямой билирубин 12,7 мкмоль/л, АлАТ 67,8 Ед/л, АлСТ 15,6 Ед/л.

Со стороны мочевыделительной системы характерных клинических изменений не наблюдалось, лишь за редким исключением. В 15 % случаев наблюдались боли в поясничной области, связанные преимущественно с миалгией, снижение суточного диуреза присутствовало только во время повышения температуры.